黄斑变性

　　黄斑变性的病理机制主要为黄斑区结构的衰老性改变。表现为视网膜色素上皮细胞对视细胞外界盘膜吞噬消化功能下降，使未被消化的盘膜残余小体潴留于基底部细胞原桨中，并向细胞外排出，形成玻璃膜疣，因此继发病理改变后，导致黄斑变性发生，总之主要与黄斑区长期慢性光损伤，脉络膜血管硬化，视网膜色素上皮细胞老化有关。

黄斑变性具体发病机制尚未完全清楚，已提出的假说包括有：1、遗传因素;2、光积聚损伤;3、自由基损伤;4、血液动力学因素。

中医认为年老体弱，脏气虚衰或先天禀负不足，脾肾两虚以及肝郁火旺，痰湿化热为发病的主要因素。

一、老年黄斑变性根据临床表现不同分为萎缩型和渗出型两种。

1、萎缩性老年黄斑变性

萎缩性亦称干性或非渗出性。双眼常同期发病且同步发展。早期　　中心视力轻度损害，甚至在相当长时间内保持正常或接近正常。偶有大视或小视症。晚期中心视力严重损害，有虚性绝对性中央暗点。

2、渗出性老年黄斑部变性

本型的特点是色素上皮层下有活跃的新生血管，从而引起一系列渗出、出血、瘢痕改变。渗出性老年黄斑部变性双眼先后发病，相隔时间一般不超过五年。

二、少年黄斑变性的表现：病变早期，眼底完全正常，但中心视力已有明显下降，易被误诊为弱视或癔病。病变进展缓慢，但为对称性进行性，往往在30岁左右呈现典型改变，中心视力下降至0.1或更低。

黄斑变性是造成50岁以上人群失明的主要原因。

1.早期及病情较轻以“A”为主。

2.当大量出血或需与脉络膜黑色素瘤作鉴别时增加“B”或“C”检查。

诊断标准

⑴发病年龄在45岁以上，年龄越大，发病率越高，双眼先后发病，为老年人视力障碍的主要眼病之一。

⑵中心视力缓慢下降，可有视物变形，眼前有注视性暗影，最终中心视力丧失。周边视力存在。

⑶眼底检查：

①干性型：早期可见黄斑区色素紊乱，中心凹反光不清，有散在的玻璃疣。发病晚期，黄斑部可有金属样反光，视网膜色素上皮萎缩呈地图状，可见囊样变性。

②湿性型：多有融合的边界不清的玻璃疣，黄斑有暗黑色图形，或不规则的病灶，隆起范围可在1-3个PD，大量视网膜下出血，可进入玻璃体内，形成玻璃体出血晚期病变区呈灰白色瘢痕。

⑷眼底荧光血管造影，呈现透见荧光时，表现视网膜色素上皮萎缩，色素沉着处可有遮蔽荧光，早期有花边状或网状新生血管，后期有荧光素渗漏(湿性型)。

鉴别诊断

一、年龄相关性黄斑变性

表现为视网膜色素上皮细胞对视细胞外界盘膜吞噬消化功能下降，使未被消化的盘膜残余小体潴留于基底部细胞原桨中，并向细胞外排出，形成玻璃膜疣，因此继发病理改变后，导致黄斑变性发生，总之主要与黄斑区长期慢性光损伤，脉络膜血管硬化，视网膜色素上皮细胞老化有关。黄斑变性根据临床表现不同分为萎缩型和渗出型两种：

①萎缩型—又称干性或非渗出性

主要为脉络膜毛细血管萎缩，玻璃膜增厚和视网膜色素上皮萎缩引起的黄斑区萎缩变性。

②渗出型—又称湿性或盘状黄斑变性

主要为玻璃膜的破坏，脉络膜血管侵入视网膜下构成脉络膜新生血管，发生黄斑区视网膜色素上皮下或神经上皮下浆液性或出血性的盘状脱离，最终成为机化瘢痕，据临床观察萎缩型也可转变为渗出型。

二、少年黄斑变性(Stargarde)也称先天性黄斑变性。

大多数在8-14岁开始发病，为常染色体隐性遗传性眼病。发病原因与视网膜色素上皮细胞内脂质沉着有关，由于这类细胞的变性，致黄斑脉络膜和视网膜萎缩。

诊断要点及临床表现：

⑴病变早期，眼底完全正常，但中心视力已有明显下降，易被误诊为弱视或癔病。病变进展缓慢，但为对称性进行性，往往在30岁左右呈现典型改变，中心视力下降至0.1或更低。

⑵眼底检查：在病人述中心视力下降时，往往黄斑病变不显著，两者不成比例;随后黄斑中心凹反光消失，出现不均匀的色素点，呈灰色反光，最终黄斑变性，为脱离色素圆形区，有金箔样反光。脉络膜变白，血管变细，视盘色淡等。

⑶在出现眼底改变之前，荧光血管造影可显示黄斑区高荧光。

⑷视电生理，EOG轻度降低，ERG显示视锥功能逐渐丧失。

至今，无论是老年黄斑变性或少年黄斑变性，目前在现代医学中，尚无确定的药物治疗，也未找到阻止本病病程进展的好方法，治疗上目前为止，仍然是十分困难的。近年来，中医眼科学者运用中医药治疗，对本病进行了深入的临床研究，取得了不少的经验。我院眼科在对本病运用中医药进行治疗的多年临床实践中，有了很大的裨益，积累了丰富的经验，取得了良好的治疗效果。中药有抗衰老及改善循环的作用，活血化瘀，渗湿利水，消除眼底渗出与水肿的作用尤为特长。对萎缩型疗效尤好，对阻止渗出型瘢痕形成以及瘢痕的修复，防止另眼病情发展起一定作用。总的治疗目的是控制延缓病情发展，消散眼底瘀滞，改善或提高视力。

黄斑变性病程较长，虽然在各不同阶段其治疗用药各差异，但都以全身宏观辨证和眼底局部辨证进行用药，老年黄斑变性在玻璃膜疣期病变进展缓慢病程亦长，当以病因病机进行辨证用药，一旦进入渗出性病变，引起眼底大量出血则应按照急则治其标之原则进行抢救，晚期患者注意加强治本减少复发，争取挽回部分视力。

1.一般情况可从“A”中选用3—4种药物，病情轻口服即可，病重或出血者可采用“A”中7或8静脉点滴;

2.当黄斑大量出血或玻璃体出血不能吸收的可玻璃体切割术或视网膜显微手术，取出积血;

3.镭射疗法被认为有效，但不能阻止复发，每次镭射治疗前都应进行眼底荧光血管造影;

4.在任何病程都可配合中医中药活血化瘀、抗衰老治疗。

1、注意生活调养

患本病后应注重适当休息，避免身体过劳。少用目力，避免视力疲劳。保持睡眠充足，有失眠或神经衰弱者，应每晚给予安定或眠而通。夜间疼痛较重者，睡前可口服去痛片。尽量不吸烟、少饮用烈性酒。老年黄斑变性要多吃玉米。营养分析发现。其含有蛋白质、糖类、胡萝卜素、黄体素和玉米黄质，尤其是玉米黄质的含量较高，多吃玉米可以抗眼睛老化，有效预防老年黄斑变性。但由于黄体素和玉米黄质为脂溶性，食用时最好加油烹煮，以利吸收。

2、注重饮食结构

饮食上应选择营养丰富、富含蛋白质、维生素且易于消化的食物。多食用富含维生素C、E、A及胡萝卜素的蔬菜与水果。补充维生素含量高的饮食可能减弱对黄斑的光照毒性，增强视网膜对自由基的防护作用，限制或减轻对视网膜黄斑组织细胞的分子损伤。经常保持大便通畅。对一些有刺激性的食物或兴奋性的食品，如辣椒、生葱、生蒜及咖啡等，应当尽可能少用或不用。

3、补充抗氧化剂

本病发生与视网膜组织慢性光蓄积中毒有一定关系，动物模拟光损害结果已经揭示了大量还原型抗坏血酸(维生素C)被氧化的事实，以及在这一病理损害过程中光所起的重要作用。因此给本病服用具有抗氧化特性的维生素E与C，可作为羟基清除剂防止自由基对视网膜黄斑细胞的损害，起到组织营养剂的作用。因此除了注重饮食摄入，还应按医嘱加量服用一些与病情有关的抗氧化剂。

一、预防为主，早期治疗

老年黄斑变性，黄斑区玻璃疣是在本病病程的最早期阶段，病变最轻，但它潜伏的危险性很大，此时最不可麻痹大意。少年黄斑变性的患者，早期中心视力有所下降，但眼底改变不明显，此时应及时发现，早期用药，坚持治疗。在任何疾病的进展过程中，病程最早期，也病变的最轻阶段，是最好的治疗时机，有更多的机会阻止病程进展。

二、急重病例，标本共治，以缓病情

诊断治疗当黄斑区出现血性色素上皮脱离，神经上皮脱离以及积血进入玻璃体等征象时，是病程急剧进展，视功能严重受损的表现，这种病例常反复发作，直至视力严重损伤或完全丧失。对于这种严重病例，必须全力积极治疗，我们会根据病情的不同阶段，运用不同的治疗方法，分别采取塞流止血，益气通络，清热凉血，活血化瘀之法。有浆液性渗出者，以健脾化痰，祛湿理气为主;晚期出血吸收缓慢，宜化瘀行气，软坚散结;对于大量的瘢痕形成，则以滋补肝肾，软坚散结之法治疗;对于早期视力下降轻，黄斑色素紊乱改变为主者，宜调补肝肾，益气养血通络。