食管念珠菌感染

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概述

食管的真菌感染以念珠菌最常见,其中又以白色念珠菌感染最多见。其他少见的真菌感染有曲菌、组织胞质菌、隐球菌和芽生菌等。在人的口腔中白色念珠菌属于正常寄生菌,受其他共生菌的制约,一般情况下不致病,当人体抵抗力或免疫力降低及食管黏膜损伤时,如晚期癌、糖尿病、长期应用广谱抗生素和免疫抑制剂,以及食管癌放疗后、反流性食管炎等,随着唾液咽下易引起食管炎。最常见的真菌感染性食管炎是念珠菌性食管炎。化脓性原发急性食管炎,虽有报道但极少见,亦可继发于上呼吸道的链球菌及白喉杆菌感染。

流行病学

念珠菌性食管炎是最经常发生的食管真菌感染,由酵母样真菌白色念珠菌造成。白色念珠菌在人体不是一正常致病菌,在正常人群中是口腔、咽部及粪中的共生菌。念珠菌性食管炎在无潜在疾病时亦能发生,但在免疫受损害的人群更易发生。

病因

念珠菌病食炎可在以下3类病人中见到。

1.慢性病 念珠菌食管炎系下列病的并发症:糖尿病、甲状腺功能低下、肾上腺功能低下、慢性白血病、癌肿、淋巴瘤、再生障碍性贫血、红斑狼疮、慢性溃疡性结肠炎及血红蛋白S病,所有以上诸病均可使病人对感染的抵抗力下降,白细胞的吞噬作用降低。

2.需长期治疗的病人 长期使用抗生素,细胞生长抑制或免疫抑制治疗者。这些药物使人体抑制抗体合成及吞噬活动,病人对感染的抵抗力降低可同时存在疱疹感染。

3.继发于局部组织的损伤 感染可同时伴有胃潴留,鼻胃管插入,腐蚀性食管或继放疗之后,亦发生于贲门失弛缓症者。

发病机制

轻症病人可无症状,重者临床上多表现吞咽疼痛、咽下异物感、咽下不适,部分病人出现吞咽困难。最常见症状为疼痛性吞咽困难、胸骨下痛、呕吐及胃肠道出血,可伴有真菌性口腔炎,黏膜上有很多小白点、片,脆弱易出血。内镜检查见白色或奶油样小点或融合成假膜,食管黏膜有明显充血、结节及溃疡。

临床表现

主要有食管黏膜溃疡、穿孔,偶有瘘管通入主动脉、吸入性肺炎及食管狭窄等报道。食管狭窄可以是单发或节段性,亦可累及全食管。食管念珠菌病必须考虑与食管良性狭窄相鉴别,尤其累及胸上半部的食管狭窄病人。

并发症

血清学试验:用放免分析及酶联免疫吸附试验测定血清中甘露聚糖抗原可得40%~50%的敏感性。在非侵入念珠菌感染中则见不到甘露聚糖抗原。

实验室检查

1.X线检查 食管运动功能减低,食物潴留,节段性狭窄、痉挛性溃疡,但严重感染时,X线所见亦可显示正常。

2.内镜检查 是最敏感和特异的诊断方法。内镜下特征性的表现为食管黏膜附着豆渣样白苔,去苔后食管黏膜有充血性红斑,脆性增加,有糜烂、浅溃疡等改变。因炎症的程度不同,病变的范围和严重程度不同。轻者仅表现为食管散在点状白苔,苔下黏膜轻微发红,多见于食管的上中段。重者白苔呈大片状甚至融合成全周,苔厚,去苔后黏膜呈糜烂、溃疡,多伴有出血,多见于食管的中下段。

Kodsi等(1976)对内镜下念珠菌性食管炎表现分为4级。

1级:少数隆起白斑,直径<2mm,伴有充血,无糜烂、溃疡。

2级:多个隆起白斑,直径>2mm,伴有充血,无糜烂、溃疡。

3级:白苔融合成线状或出现结节状隆起斑块,伴有糜烂、溃疡。

4级:3级表现加上黏膜脆,伴有管腔狭窄。

其他辅助检查

尸检研究念珠菌性食管炎发生率不等,在未择病例中占2%,白血病及骨髓增生病人中占10%~20%,癌症病人中占67.4%(Vantrappen,1974)。纤维内镜检查容易确认此病。Scott等(1982)前瞻性研究胃肠道念珠菌病,在受检的465例病人中活检4%为阳性。27%的食管癌病人及食管炎的15%病人有念珠菌病。另艾滋病、鹅口疮、同性恋者或其他免疫缺陷的病人最易受到白色念珠菌的侵袭而发生念珠菌性食管炎。

诊断

血清学试验敏感性不高,确诊依靠内镜下细胞刷刷取白苔涂片检查,显微镜下见到假菌丝、菌丝及酵母菌。活检组织学检查见到真菌成分也具有诊断价值,但敏感性较差。免疫机制受到损害的病人有疼痛性吞咽困难时,要高度怀疑食管念珠菌感染,口腔检查发现黏膜上有典型真菌口腔炎的白色小点。念珠菌性食管炎病人中见到真菌性口腔炎者占20%~80%。肯定性诊断应在活检中见到念珠菌侵犯组织。渗出物及组织的细菌学检查有助于诊断。

治疗

1.全身性治疗 积极处理潜在的病因,可能时停用类固醇、抗生素及免疫抑制药物。努力纠正营养,重要的是扭转全身免疫功能不全。最常用的药物有制霉菌素、两性霉素B。也可单独或联合应用咪唑类抗真菌的衍生物如克霉唑、益康唑、咪康唑及酮康唑。

2.手术治疗 念珠性食管炎造成的食管狭窄的处理与其他良性狭窄造成者相同。标准治疗方法是扩张,偶有狭窄严重者,须用胃或结肠行分流术。

饮食

具体饮食建议需要根据症状咨询医生,合理膳食,保证营养全面而均衡。

饮食宜清淡,戒除烟酒禁食辛辣刺激性食物。

    英文名: Candidal Infection of Oesophagus
    ICD-10编码: K22.8
    就诊科室: 外科/胸外科
    患病部位: 胸部/食道
    高发人群: 免疫力低下、有糖尿病的病人多见
    治疗费用: 根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(2000 —— 10000元)
    治疗用药:
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